摘　　要
背景：
对于左心室射血分数35%的患者，心脏再同步治疗（CRT）已被证明是一种对优化药物治疗反应不佳的中重度心力衰竭患者有显著改善的治疗方法。
自CRT问世以来，已经进行了多项试验和观察研究，来证明CRT是一种有效的治疗方法，其有助于大幅降低患者死亡率和心衰住院时间。
尽管取得了积极的结果，但事实证明，CRT在近三分之二是有效的。
为了更好地了解影响心脏再同步治疗效果的因素，研究了各种影响因素。这些影响因素包括束支传导阻滞类型、QRS时限、性别、心力衰竭严重程度（NHYA心功能分级）、每搏输出量、超声心动图检查结果、左室射血分数等。
2016年ESC有关CRT植入指南如下：
1-症状性心衰NYHA　II-IV级
2　–　LBBB或NLBBB
3-QRS持续时间≥130ms
4　-LVEF35%
研究表明，与右束支传导阻滞的患者相比，左束支传导阻滞的心力衰竭患者的反应明显更好。因而，LBBB已经成为CRT植入的I类适应症。但NLBBB并非CRT植入的禁忌。
性别差异对CRT的反应一直是一个广泛研究的话题，因为目前还不能得出明确的结论。在一般临床实践中，女性患者比男性患者表现出了显著的改善，但也缺乏更多的验证。
目的：
在接受CRTD植入的NLBBB或LBBB心力衰竭患者中观察到性别相关差异（GRD）。
方法：
研究对象为2016年2月至2018年4月西安交通大学附属第一医院接受CRTD治疗的50例心肌病心力衰竭（HF）患者进行了回顾性队列研究。研究对象为23名NLBBB患者（17名男性和6名女性），27名LBBB患者（17名男性和10名女性）。所有使用的数据都是在患者完全同意的情况下从心血管内科的病历中收集得到，并且得到了临床研究委员会的批准。扩张型心肌病心衰的诊断标准包括x线检查（胸部x线显示心脏增大）、心电图和超声心动图结果。介入治疗包括心导管插入术和/或冠状动脉造影，以排除缺血性心脏病。本研究包括的主要标准为NYHA　II-IV级，LBBB和NLBBB，QRS≥130ms，左心室射血分数　LVEF35%。
主要结果基于超声心动图结果，包括左室射血分数、左室收缩末容积等，以及心电图结果：包括QRS时限。根据主要结果，比较LBBB组和NLBBB组，然后比较各亚组（性别），以获得性别差异结果。
心电图
用12导联心电图（0.5～150赫兹，25毫米/秒，10毫米/毫伏）对各种心律失常类型、束支传导阻滞类型（LBBB/NLBBB）、植入CRTD前后的QRS时限进行诊断。为了提高诊断的准确性，我和我的教授分别对心电图的正常和异常进行诊断。LBBB和NLBBB根据常规标准诊断（在V1-V3导联中表现为Rsr＇或Rr模式，或在V1导联中可能表现为广泛的单相R波或Qr模式，在I、AVL和V5-V6导联中表现宽的S波，对于LBBB和NLBBB，V1导联中应该有qs或r　s综合波，V6导联中也应该有切迹（“M”）R波。

超声心动图
根据Bleeker等人描述的方法，超声心动图在诊断时和随访12个月后使用临床常用系统（Vivid　7，GE　Healthcare，Philips　IE33）进行。在16　cm深度处使用3.5　MHz传感器进行胸骨旁和最佳视图（标准长轴和两腔和四腔图像）。触发到QRS波，标准二维和彩色多普勒数据保存在一个电影循环。使用双平面Simpson技术从传统的两腔和四腔图像计算左室射血分数。采用M型测量左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左心房大小（LA）。
统计分析：
采用多项CRT植入后一年反应标记物对收集的数据进行比较。
采用独立t检验进行分析。
P＜0.05被认为具有统计学意义。
使用SPSS　Windows第18版进行统计分析。
结果：
对50例接受CRTD植入的心肌病心力衰竭（HF）患者进行回顾性队列研究。研究对象为西安交通大学附属第一医院的23名NLBBB患者（17名男性和6名女性），27名LBBB患者（17名男性和10名女性）。本研究中50名心力衰竭患者的平均年龄为59.3±8.5岁。心衰原因包括扩张型心肌病和缺血性心肌病。42例（85.7%）为DCM患者，7例（14.3%）为ICM患者。NYHA分级中，共有29名患者属于NYHA　III级（59.18%），9名患者属于NYHA　IV级（18.36%）。50例患者有78%植入CRT后有反应。CRT植入前后的心电图表现，植入前平均QRS时限为151±24.1，植入后平均QRS时限为134.9±19.0。25例（51%）和24例（49%）患者的QRS形态分别为LBBB和NLBBB。
1.LBBB与NLBBB：
（1）LVESV　所有CRT患者（42例），术前LVESV水平（218.5±81.3）ml与术后LVESV水平（150.1±87.1）ml比较，术后下降明显，有统计学差异（P﹤0.001）。
（2）EF：所有CRT患者，术前（28.5±6.1%）与术后（39.1±11.0）的比较，术后增加明显，有统计学差异（P﹤0.001）
（3）QRS：与LBBB患者相比，NLBBB患者术前QRS时限更长（154.0±17.3　vs　148.8±29.3，P=0.421）。QRS＞150ms的NLBBB患者多于LBBB患者，P=0.016。
然而，21例（84%）LBBB患者植入后QRS时限降低率高于17例（70.8%），p=0.224。

2．LBBB亚组（男性vs女性）和　NLBBB亚组（男性vs女性）：
所有CRT患者，分性别后，男性34例中，LBBB17例，术前EF值（28.2±6.2%）与术后（39.3±11.8）的比较，术后增加明显，有统计学差异（P=0.001）；NLBBB　17例，术前EF值（28.2±7.0%）与术后（35.8±11.5）的比较，术后增加明显，有统计学差异（P=0.020）；
女性16例中，LBBB　10例，术前EF值（28.9±4.0%）与术后（41.7±9.0）的比较，术后增加明显，有统计学差异（P=0.002）；NLBBB　6例，术前EF值（29.7±6.5%）与术后（42.5±10.3）的比较，术后增加明显，有统计学差异（P=0.026）.　与NLBBB患者相比，LBBB患者有更好的反应。
所有CRT患者（42例），分性别后，男性27例，术前LVESV水平（236.1±89.4）ml与术后LVESV水平（170.1±97.8）ml比较，术后下降明显，有统计学差异（P=0.001）；女性15例，术前LVESV水平（186.7±53.3）ml与术后LVESV水平（114.0±47.4）ml比较，术后下降明显，有统计学差异（P﹤0.001）。
所有CRT患者（42例），分性别后，男性27例中，LBBB　16例，术前LVESV水平（249.4±93.8）ml　与术后LVESV水平（169.3±103.4）ml　比较，术后下降明显，有统计学差异（P=0.005）；NLBBB　11例，术前LVESV水平（216.9±82.9）ml与术后（171.3±94.1）ml比较，术后略有下降（P=0.054）；女性15例中，LBBB　10例，术前LVESV水平（187.5±59.2）ml与术后LVESV水平（107.1±45.3）ml比较，术后下降明显，有统计学差异（P=0.001）；NLBBB　5例，术前LVESV水平（185.1±45.2）ml　与术后LVESV水平（127.8±53.8）ml的比较，术后下降明显，有统计学差异（P=0.040）；


结论：
•所有接受CRT植入的患者78%在植入后的左室射血分数都有显著改善。女性患者的反应比男性患者好。
•LBBB和NLBBB患者在CRT后的结果中表现出显著的性别相关差异。
　　　　　　　　•CRT后，LBBB女性患者射血分数（EF）增加较NLBBB显著。
　•CRT后，男性和女性的左室收缩末容积均显著降低，女性患者的LVESV降低更多　，在男性仅LBBB患者LVESV降低显著。

关　　键　　词：心力衰竭；左束枝传导阻滞；心脏再同步治疗
论文类型：应用研究