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我国器官移植事业经过50余年的奋斗,特别是近十年开展公民逝世后器官捐献工作和器官移植改革以来,得到快速发展,取得了与世瞩目的成就,我国器官移植的发展道路和成就,被称为"中国模式",得到世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和国际社会的广泛认可[1-2].但我国器官捐献和器官获取组织(organ procurement organization,OPO)建设仍然存在不足和需要完善的地方,更加需要从器官移植学科建设的高度进行OPO建设和器官捐献工作的体系 建设.

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<正>我国器官移植事业经过50余年的奋斗,特别是近十年开展公民逝世后器官捐献工作和器官移植改革以来,得到快速发展,取得了与世瞩目的成就,我国器官移植的发展道路和成就,被称为"中国模式",得到世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和国际社会的广泛认可~([1-2])。但我国器官捐献和器官获取组织(organ procurement organization,OPO)建设仍然存在不足和需要完善的地方,更加需要从器官移植学科建设的高度进行OPO建设和器官捐献工作的体系建设。

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OPO 器官捐献 器官移植 肾移植 学科建设

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<正>我国自2015年1月1日开始,器官捐献成为我国器官移植唯一的合法来源。而公民逝世后器官捐献尸体供肾也带来一些移植术后并发症,特别是移植肾功能恢复延迟(delayed graft function,DGF)的发生率增加。导致公民逝世后器官捐献尸体供肾移植术后DGF的因素主要有:(1) DCD和ECD供体增多;

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移植肾功能

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目的 比较不同T细胞多克隆抗体在公民逝世后器官捐献供肾肾移植中的临床疗效.方法 回顾性分析行公民逝世后器官捐献供肾肾移植的691例供、受者的临床资料.根据用于诱导的T细胞多克隆抗体不同,将受者分为兔抗人T细胞免疫球蛋白(rALG)组(414例)和兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(rATG)组(277例).收集两组受者移植肾功能恢复情况,包括受者肾移植术后移植肾功能延迟恢复(DGF)和急性排斥反应(AR)的发生情况、术后血清肌酐水平的变化;收集肾移植术后受者和移植肾1年的生存率;统计术后1年内不良反应的发生率;按供者DGF风险评分分为5组,统计各组受者的rALG和rATG的使用比例.结果 rALG组和rATG组受者DGF发生率分别为14.5％(60/414)、11.9％(33/277),rALG组、rATG组受者DGF持续时间分别为(7±4)d、(12±7)d,两组间差异无统计学意义(P>0.05).rALG组AR发生率为7.5％(31/414),明显高于rATG组的4.0％(11/277)(P<0.05).两组受者肾移植术后6个月内血清肌酐均呈逐渐下降的趋势.供者DGF风险评分为0～15分的供肾肾移植中,rALG的使用比例显著高于rATG;而供者DGF风险评分>16分的供肾肾移植中,rATG使用的比例显著高于rALG(P<0.05).rALG组和rATG组受者、移植肾1年存活率分别为99.8％和99.6％、98.1％和98.2％,两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05).rATG组受者急性肺水肿和白细胞减少的发生率显著高于rALG组(均为P<0.05).结论 rALG和rATG均能有效降低公民逝世后器官捐献供肾肾移植术后DGF及AR发生率,获得良好的临床效果,rATG诱导的肾移植受者白细胞减少和急性肺水肿发生率高于rALG.

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T细胞多克隆抗体 公民逝世后器官捐献 急性排斥反应 肾移植 移植物功能延迟恢复

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目的 分析国内外评分模型对我国肾移植术后移植物功能延迟恢复(DGF)的预测效能.方法 前瞻性分析112例肾移植供者、220例受者的临床资料.将KDRI模型、Jeldres模型以及本中心模型预测的DGF与肾移植受者实际DGF发生率进行对比,分析各模型的预测效能,利用受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)比较预测的准确性.结果 220例肾移植受者中,DGF发生率为14.1％(31/220).KDRI模型预测DGF高危供者41例,AUC为0.57,灵敏度为0.37,特异度为0.66,阳性预测值为22％.Jedres模型预测DGF高危受者22例,AUC为0.56,灵敏度为0.13,特异度为0.92,阳性预测值为20％.本中心模型预测DGF高危供者25例,AUC为0.80,灵敏度为0.53,特异度为0.84,阳性预测值为40％.结论 与KDRI和Jedres模型比较,本中心预测模型具有较高的AUC及灵敏度,对DGF有较好的预测效能,是目前适合我国公民逝世后器官捐献供者的评估体系.

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风险预测 评分模型 曲线下面积 肾移植 受试者工作特征曲线 移植肾功能延迟恢复 原发性移植物无功能

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我国自2015年1月1日开始,器官捐献成为我国器官移植唯一的合法来源.而公民逝世后器官捐献尸体供肾也带来一些移植术后并发症,特别是移植肾功能恢复延迟(delayed graft function,DGF)的发生率增加.导致公民逝世后器官捐献尸体供肾移植术后DGF 的因素主要有:① DCD 和ECD 供体增多; ②供体治疗、维护、获取和术后管理过程中供肾损伤;③传统静态冷保存技术不能满足需求.针对这些问题临床医生要做到以下几点:①对供体要做全面的评估,利用评估标准合理取舍供体,预测DGF风险;②对供体尽心维护,采取有效措施、降低高危因素引起供肾的损害;③对获取的供肾精心修复,采用以低温机械灌注保存为主的有效方法修复器官损害;④加强移植术后受者的管理,预见性防治措施降低DGF发生率.总之,依据临床工作的实际情况,结合器官获取和临床移植工作的操作流程,进行供肾评估与修复具有十分重要的意义.

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目的比较不同T细胞多克隆抗体在公民逝世后器官捐献供肾肾移植中的临床疗效。方法回顾性分析行公民逝世后器官捐献供肾肾移植的691例供、受者的临床资料。根据用于诱导的T细胞多克隆抗体不同,将受者分为兔抗人T细胞免疫球蛋白(rALG)组(414例)和兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(rATG)组(277例)。收集两组受者移植肾功能恢复情况,包括受者肾移植术后移植肾功能延迟恢复(DGF)和急性排斥反应(AR)的发生情况、术后血清肌酐水平的变化;收集肾移植术后受者和移植肾1年的生存率;统计术后1年内不良反应的发生率;按供者DGF风险评分分为5组,统计各组受者的rALG和rATG的使用比例。结果 rALG组和rAT...

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T细胞多克隆抗体 公民逝世后器官捐献 急性排斥反应 肾移植 移植物功能延迟恢复

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为了进一步规范尸体供肾体外机械灌注冷保存技术的临床应用,中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家在《中国公民逝世后器官捐献供肾体外低温机械灌注保存应用专家共识(2016版)》的基础上,从LifePort的材料准备和应用流程、LifePort的参数设置、改善LifePort转运供肾灌注参数的方法、LifePort在供肾质量评估中的应用、LifePort应用注意事项等方面,制订本规范。

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LifePort 冷保存 流量 器官捐献 器官移植 尸体供肾 体外机械灌注 阻力指数

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背景： 肾脏移植是目前终末期肾脏病最有效的方法。我国每年大约有150万患者等待移植以挽救生命，而获得移植的患者仅有约1万人次。面对供肾资源短缺，公民逝世后器官捐献就成了现阶段唯一可充分拓展的领域，而在我国心脏死亡的器官捐献（donation after cardiac death，DCD）占主导地位，这带来了更多的移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）和移植肾原发无功能（primary non-function，PNF）。影响肾移植预后的因素众多，供体肾脏的质量是影响预后的最重要的因素。准确的供体肾脏质量评估，一方面是供体器官有效利用的核心；另一方面，对于病人的个体化管理有着重要意义，有利于供体肾脏的恢复情况及远期肾功能达到最优。然而，目前国际上的供肾质量评估系统在人口学上不适于我国的国情，在国内各移植中心尚未规范DCD供肾标准的情况下，我国现阶段则缺乏这样的较大样本的研究。近年来，国内外DCD供肾和扩大标准的供体（expanded criteria deceased donors，ECD）供肾的使用使得低温机械灌注（hypothermic machine perfusion，HMP）技术应用逐渐增多，我国应用的HMP设备主要是压力控制型的LifePort肾脏转运器。国际上也涌现出不少有关HMP保存效果与预测价值的研究，但是对于HMP具体的受益群体，如何将HMP相关指标应用于肾脏的质量评价体系，以及基于该技术的肾脏保存与质量维护技术规范仍不明确。 目的： 探讨影响DCD供肾质量的综合性因素，量化分析各主要危险因素的影响；初步构建符合我国移植现状的DGF风险预测模型和DCD供肾质量评分系统。探讨LifePort肾脏转运器在HMP过程中的灌注参数及灌注液生物标志物与DCD供肾移植效果的关联；探讨LifePort指标与供体因素相结合的评估预测价值。 方法： 1. 设置“建立组”：回顾性分析自2011年12月至2016年4月，西安交通大学第一附属医院肾移植中心连续实施的所有DCD肾移植手术，根据本研究设定的纳入与排除标准，建立DCD肾移植数据库，包含供者资料、器官保存、配型、受者基本资料，手术及术后并发症情况等临床资料，对所有肾移植受者在术后进行随访。 2. 构建预测模型和评分系统：根据单因素和多因素的分析结果综合评价有统计学意义的危险因素，采用多因素logistic回归方法构建DGF风险预测模型，利用受试者工作曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）评价模型的诊断准确性。进一步，利用约登指数最大时模型的概率值作为截断点，计算模型诊断的灵敏度和特异度；利用Homser-Lemeshow检验评价模型的拟合优度。利用多元logistic回归模型的β系数构建基于供体因素的DCD供肾质量评分系统。 3. 利用“验证组”验证预测模型和评分系统：前瞻性收集2016年12月至2017年8月，西安交通大学第一附属医院肾移植中心连续实施的供体年龄≥18岁的所有DCD肾移植手术，建立DCD肾移植数据库。在验证组应用研究所得的DGF预测模型和供肾质量评分系统，与实际肾移植效果进行比较，通过AUC等指标评价模型和评分系统的预测效果。 4. 回顾性分析自2012年6月至2016年10月，西安交通大学第一附属医院肾移植中心连续实施并且采用LifePort转运保存供肾的所有DCD肾移植手术，建立DCD肾移植数据库。分析LifePort灌注参数的特征，利用单因素及多因素分析、logistic回归分析、Cox比例风险回归、Spearman秩相关等分析方法探讨灌注参数的评估预测价值，建立包含灌注参数及供体因素的logistic预测模型。前瞻性收集2016年12月至2017年8月，西安交通大学第一附属医院肾移植中心连续实施并且采用LifePort转运保存供肾的所有DCD肾移植手术，验证预测模型的准确性。 5. 收集2016年3月至2017年9月间，于西安交通大学第一附属医院肾移植中心连续实施的采用LifePort转运保存并移植的DCD供肾灌注液标本，通过ELISA法、比色法测定灌注液标本中IL-18、GST和NAG浓度。通过单因素及多因素logistic回归分析、偏相关分析等方法，分析LifePort灌注液生物标志物与肾移植早期预后的关联，探讨灌注液生物标志物的评估预测价值。利用MATLAB绘制三维图综合分析LifePort灌注参数、灌注液生物标志物，以及与移植预后的关联。 结果： 1. 单因素及多因素分析显示，供体年龄（≥60岁）、高血压病史、死亡原因（脑血管意外和缺血缺氧性脑病）、心肺复苏、低血压过程、获取前血肌酐和热缺血时间是DGF发生的独立危险因素；由于冷缺血时间较短，当以12h为界进行划分（CIT<12h, CIT≥12h）时，其对DGF发生与否的差异趋于显著。 2.本研究构建的基于供体因素的DGF风险预测的logistic模型经Homser-Lemeshow检验显示拟合优度较好，ROC曲线下面积（AUC）在建立组为0.888，在验证组为0.729；模型的概率Pm为0.097作为模型的最佳截断点，得到诊断灵敏度为83.7%，特异度为78.3%，提示预测准确性较好。 3. 本研究构建了7因素的DCD供肾质量评分系统，建立队列中，超过60%的供肾分布在0-2分，这部分的供肾质量最优，DGF的发生率仅为2.4%；分值≥9分的供体肾脏在术后均发生DGF。合并DGF发生比率相近的得分组别，在建立组与验证组，随着DCD供肾质量评分分值增高， DGF发生率逐渐增高，肾功能恢复时间延长，经2检验和方差分析（ANOVA）显示组间差异显著。 4. HMP（LifePort）与热缺血损伤相关因素显示出交互作用。利用logistic回归对HMP与各潜在危险因素进行交互作用分析，仅显示出两项交互作用有统计学差异（P＜0.05）：①HMP与心肺复苏时间≥10min；②HMP与热缺血时间≥20min。并且交互项对DGF的OR值均＜1。提示HMP对热缺血损伤较重者保护作用显著。 5. 在LifePort灌注开始和灌注结束时，DGF组供肾相较于未发生DGF组具有更低的流量、更高的血管阻力以及更高的压力，灌注时间也更长（P＜0.05）。经过LifePort低温机械灌注，灌注参数普遍得到改善。在“非ECD组”初始流量≤80ml/min的供肾中，当终末流量升高至≥100ml/min时，其DGF发生率与终末流量的其他分组相比显著降低（与终末流量80-90ml/min组相比趋于降低，P=0.098）；而ECD组则无此结果。初始流量（F0）以80（ml/min）分组，计算基于供体因素的DGF风险预测的logistic模型概率Pm值，F0≤80（ml/min）的供肾具有更大的Pm均值（P＜0.05）；对F0≤80（ml/min）的供肾经过LifePort保存后的终末流量（F1）进行分层：F1≤80（ml/min）、80＜F1≤90（ml/min）、90＜F1＜100（ml/min）、F1≥100（ml/min），模型概率Pm值的均值在组间逐渐减小，差异有统计学意义（P＜0.001）。 6. 终末阻力是校正了其他LifePort灌注参数之后DGF的独立危险因素（OR=2.444，95%CI为1.832-3.261，P＜0.001）。本研究进一步构建了包含灌注参数的DGF预测模型：终末阻力+低血压过程+获取前血肌酐+死亡原因，ROC曲线下面积（AUC）在建立组为0.851，在验证组为0.705；经检验，模型的预测准确性相较于单独应用终末阻力显著提高。 7. LifePort灌注液NAG平均浓度为2.66±0.75（U/L），GST平均浓度为9.04±5.24（μg/ml），IL-18平均浓度为19.99±17.10（pg/ml）。NAG、GST和IL-18的平均浓度在DGF组均稍高（P＞0.05）。logistic回归模型（NAG+终末阻力（R1）+NAG*R1）具有一定的预测价值，较单独应用R1的预测效力提高。利用偏回归分析控制流量的影响后，GST浓度与术后肾功能恢复时间呈显著正相关，NAG浓度与术后第一个24h尿量呈显著负相关。三维图显示了终末流量、灌注液生物标志物与肾功能恢复时间的综合关联：①整体上，随着生物标志物浓度的升高，肾功能恢复时间逐渐延长。②在同一终末流量水平，随着生物标志物浓度升高，肾功能恢复时间首先逐渐下降，之后逐渐升高；这提示HMP可以在一定范围内通过带走代谢废物而改善肾移植早期预后。③在终末流量为100（ml/min）水平时，NAG浓度的变化对肾功能恢复时间的影响最为显著，而在终末流量为60（ml/min）水平时，GST的浓度的变化显著影响肾功能恢复时间。这提示不同生物标志物可能与供肾损伤的不同程度相关，流量尚好时的NAG可能反映了肾脏的轻微损伤。 结论： 1. 基于供体因素构建的DGF风险预测模型和供肾质量评分系统，可以实现对DCD供肾及时准确、简便可行的评估。模型概率Pm值可以为DCD供肾保存方式的选择提供理论依据。 2. LifePort对DCD供肾的热缺血损伤具有显著保护作用。LifePort的终末阻力是DGF的独立危险因素。包含终末阻力、低血压过程、获取前血肌酐和死亡原因的 DGF风险预测的logistic模型，对采用LifePort保存的DCD供肾具有较好的应用价值。我们建议谨慎对待ECD供肾的终末参数，灌注参数的改善并非均会带来肾移植早期预后的改善。灌注液生物标志物可以增加预测效力，并提示肾移植术后的分类临床事件。

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DCD供肾 DGF LifePort 风险预测 质量评估

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研究背景： 随着器官移植组织配型、器官保存技术的进步，新型免疫抑制药物的应用，器官移植技术的成熟，移植感染的综合防治和器官移植供受者的系统规范管理提高，肾移植已成为治疗终末期肾病的最有效的治疗方法。然而，供肾来源匮乏极大地限制肾移植的发展。从2015年1月1日起，中国全面停止使用司法途径器官作为移植供体来源，中国公民逝世后器官捐献（CDCD）成为解决器官移植供体器官来源的主要途径，但仍然不能满足终末期肾脏病病人的需求。据统计，我国每年有超过30万人等待器官移植，但只有不到5%的患者能够进行器官移植手术。活体亲属供肾移植是作为肾移植的另一重要器官来源, 仅占我国肾脏移植总数的20-25%。活体肾移植相对于DCD来源肾移植又具有以下优点：1.术前可以全面对供肾质量进行评估，根据需要选择恰当的手术时机；2.亲属之间HLA匹配程度相对较高，组织配型较为理想，排斥反应率低；3.供肾热、冷缺血时间短，肾脏质量有保证；4.肾移植术前对受者可以进行免疫性干预，超急性、急性排斥反应发生率低。尽管亲属活体肾移植存在各种优越性，但亲属活体肾移植对于亲属供者来说毕竟是有创性操作，正确的选取供者与供肾，保证供者的术后安全，尤其是保证供者的术后肾功能至关重要。 研究目的： 对亲属活体肾移植供受者风险收益的评估资料进行分析，总结其在亲属活体肾移植的临床意义。同时通过比较供者留存肾（未获取肾脏）肾小球滤过率(术前肾动态显像法测得)不同的供者术后肾功恢复情况，观察留存肾肾小球滤过率高低与供者肾功恢复的关系，从而在对供者和供肾左右侧进行选择时，既保证供者手术的安全性，又不影响供者近远期肾功的恢复。 研究方法: 1. 纳入2013年1月1日至2016年12月31日在西安交通大学医学院第一附属医院肾移植科接受活体肾移植的供者129例，其中男性供者48例，女性供者81例，父亲供者43例，母亲供者73例，夫妻供者3例，兄弟姐妹供者9例，子女供者1例，O型血供者58例，B型血供者30例，A型血供者38例，AB血型供者3例。60岁以上供者9例，供者最大年龄65岁。所有供者均采用活体亲属供者的风险评分（共14项，≦2分为低风险可以作为供者，>2分为高风险，不适作为供者；）。风险得分为2分者7人，得分为1分者40人，得分为0分者82人。供者随访1-4年，监测供者肾功、尿常规等变化。所有供者术前双肾总GFR≥80ml/min，41例留存肾小球滤过率(核素肾动态显像方法术前测得)<45ml/min（>38）作为1组，88例供者留存肾肾小球滤过率GFR≥45ml/min，根据年龄、性别等匹配选取其中41例作为2组。比较两组供者术后3天、7天、3月、1年肾功恢复情况。术后各时间点的肾功变化的比较采用重复测量的方差分析。 2. 纳入1999年10月19日至2012年12月31日在西安交通大学医学院第一附属医院肾移植科接受活体肾移植的供者35例，其中男性供者13例，女性供者22例，父亲供者11例，母亲供者22例，兄弟姐妹供者2例，O型血供者16例，B型血供者9例，A型血供者8例，AB血型供者2例。所有供者均健康存活。通过肾动态显像法测取供者术后5年以上GFR，了解供者术后GFR变化。 研究结果： 1. 留存肾肾小球滤过率GFR≥45ml/min组和留存肾肾小球滤过率GFR<45ml/min（>38）组，两组供者术后肾功恢复差别无统计学意义（P>0.05）。 2. 两组供者术后3天、7天、3月、1年血肌酐、胱抑素C均较术前升高，差别有统计学学意义（P<0.05）。 3. 留存肾肾小球滤过率不同的两组供者,在术前、术后3天、7天、3月、1年，各时间点血肌酐及胱抑素C水平差异不明显，差别无统计学意义（P>0.05）。 4. 所有供者均健康存活，6个月和1年时血肌酐及胱抑素C正常。 5. 随访5年以上供者，供者术后GFR较术前下降，较术前留存肾GFR升高，差别有统计学意义（P<0.05）。 6. 留存肾肾小球滤过率GFR≥45ml/min组和留存肾肾小球滤过率GFR<45ml/min组，术后1年，eGFR差别无统计学意义（P>0.05）。 结论： 1. 肾小球滤过率正常(术前双肾总GFR≥80ml/min)的供者，留存肾肾小球滤过率高低，对供者术后肾功恢复无影响。 2. 亲属活体供肾肾移植是“家庭自救”的一种方式，应严格进行供者“风险收益”的评估，严格供者和供肾的选择标准，将供者的安全放在首位。活体亲属供者风险评估表对保证活体供者近期、远期临床安全是有价值的术前评估方法 3. 以胱抑素C为基础的GFR评价，相较于肾动态显像法，是简便实用的方法。 4. 加强供受者定期随访是保证供肾者术后身心体健康的基本保障。

Keyword ：

供者 活体肾移植 肾功 肾小球滤过率 围手术期

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